各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

適用・保険証 関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
被扶養者異動届(追加)
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記入例
事業主の健保担当
各事業所の健保担当窓口
(各人事グループ)
※連絡先はこちら
被扶養者認定調書
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被扶養者認定に係る誓約書
PDF
雇用条件証明書
PDF
被扶養者異動届(削除)
PDF
記入例
被保険者証 高齢受給者証
滅失・破損 再交付申請書
PDF
記入例
被保険者氏名変更届
PDF
記入例
介護保険適用除外等該当・非該当届
PDF
取得・喪失日/任継・特退保険料納付 証明願
PDF
日立ジョンソンコントロールズ空調
健康保険組合
事務処理センター
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
限度額適用認定証交付申請書 電子申請
システム
PDF
記入例
特定疾病療養受療証交付申請書
PDF
記入例
任意継続被保険者資格取得申出書
PDF
記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書
PDF
記入例
特例退職被保険者資格取得申出書
PDF
記入例
特例退職被保険者資格喪失申出書
PDF
記入例
1~8
の提出先
事業主の健保担当
各事業所の健保担当窓口
(各人事グループ)
※連絡先はこちら
9~15
の提出先
日立ジョンソンコントロールズ空調健康保険組合 事務処理センター
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F

給付関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
傷病手当金支給申請書
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記入例
事業主の健保担当
各事業所の健保担当窓口
(各人事グループ)
※連絡先はこちら
情報開示の同意書
PDF
出産手当金支給申請書
PDF
記入例
埋葬料(費)支給申請書
PDF
記入例
出産育児一時金支給申請書
(直接支払制度利用なし)
PDF
記入例
日立ジョンソンコントロールズ空調
健康保険組合
事務処理センター
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
出産育児一時金等支給申請書
(受取代理用)
PDF
記入例
療養費支給申請書(立替払用)
PDF
記入例
療養費支給申請書
(治療用装具・治療用眼鏡等)
PDF
記入例
治療用装具の療養費支給申請に添付する
書類について(装具作製確認書)
PDF
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
PDF
記入例
療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
PDF
記入例
療養費支給申請書(海外療養費)
PDF
記入例
診療内容明細書(様式A)(海外)
PDF
診療内容明細書(様式B)(海外)
PDF
診療内容明細書(歯科)(海外)
PDF
海外療養費に関わる同意書(海外)
PDF
16~19
の提出先
事業主の健保担当
各事業所の健保担当窓口
(各人事グループ)
※連絡先はこちら
20~31
の提出先
日立ジョンソンコントロールズ空調健康保険組合 事務処理センター
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F

保健事業関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
契約外医療機関費用精算書(被保険者) 電子申請
システム
日立ジョンソンコントロールズ空調
健康保険組合
事務処理センター
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
PDF
契約外医療機関費用精算書
(被扶養者 任継・特退被保険者 任継・特退被扶養者)
PDF
歯科検診費用精算書
PDF
インフルエンザ予防接種費用精算書 電子申請
システム
(株)バリューHR
瀬戸オペレーションセンター
インフル受付係
日立ジョンソンコントロールズ空調
健保組合 担当
〒489-0044
愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
PDF
32~34
の提出先
日立ジョンソンコントロールズ空調健康保険組合 事務処理センター
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
35
の提出先
(株)バリューHR 瀬戸オペレーションセンター
インフル受付係
日立ジョンソンコントロールズ空調健保組合 担当

〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
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