各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・保険証・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
記入例 |
事業主の健保担当 各事業所の健保担当窓口 （各人事グループ） ※連絡先はこちら |
|
| 被扶養者認定調書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | ||
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
||
| 被保険者証 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
||
| 資格確認書（再）交付申請書 | PDF |
－ | ||
| マイナンバーカードの 健康保険証利用登録の解除申請書 |
PDF |
－ | ||
| 被保険者氏名変更届 | PDF |
記入例 |
||
| 介護保険適用除外等該当・非該当届 | PDF |
－ | ||
| 取得・喪失日／任継・特退保険料納付 証明願 | PDF |
－ |
日立ジョンソンコントロールズ空調 健康保険組合 事務処理センター 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT代々木ビル2F |
|
| 限度額適用認定証交付申請書 | 電子申請 システム |
|||
PDF |
記入例 |
|||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
||
| 特例退職被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
||
| 特例退職被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
||
1～10
の提出先
の提出先
11～17
の提出先
の提出先
日立ジョンソンコントロールズ空調健康保険組合 事務処理センター
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
事業主の健保担当 各事業所の健保担当窓口 （各人事グループ） ※連絡先はこちら |
|
| 情報開示の同意書 | PDF |
－ | ||
| 出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 埋葬料(費)支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
日立ジョンソンコントロールズ空調 健康保険組合 事務処理センター 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT代々木ビル2F |
|
| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
記入例 |
||
| 治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について（装具作製確認書） |
PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
||
| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
－ | ||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
－ |
18～21
の提出先
の提出先
22～33
の提出先
の提出先
日立ジョンソンコントロールズ空調健康保険組合 事務処理センター
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 契約外医療機関費用精算書（被保険者） | 電子申請 システム |
日立ジョンソンコントロールズ空調 健康保険組合 事務処理センター 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT代々木ビル2F |
||
PDF |
－ | |||
| 契約外医療機関費用精算書 （被扶養者 任継・特退被保険者 任継・特退被扶養者） |
PDF |
－ | ||
| 歯科検診費用精算書 | PDF |
－ | ||
| インフルエンザ予防接種費用精算書 | 電子申請 システム |
（株）バリューHR 瀬戸オペレーションセンター インフル受付係 日立ジョンソンコントロールズ空調 健保組合 担当 〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108 |
||
PDF |
－ | |||
34～36
の提出先
の提出先
日立ジョンソンコントロールズ空調健康保険組合 事務処理センター
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
37
の提出先
の提出先
（株）バリューHR 瀬戸オペレーションセンター
インフル受付係
日立ジョンソンコントロールズ空調健保組合 担当
〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
インフル受付係
日立ジョンソンコントロールズ空調健保組合 担当
〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108